PERSYARATAN PENGAJUAN

JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN DAERAH (JAMKESDA)

KABUPATEN MALANG

PASIEN RAWAT INAP

NO.	Jenis Dokumen	Jumlah
		Asli	Fotokopi
1	Surat Keterangan dirawat di RSUD Kanjuruhan dan	1 lembar	2 lembar
2	General Consent dengan cara bayar rencana Jamkesda	1 lembar	2 lembar
3	Surat Permohonan ditujukan ke Dinas Sosial Kabupaten Malang dari pihak keluarga (selain pasien), bermatrei, dan ditanda tangani Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat (contoh terlampir)	1 lembar	2 lembar
4	Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM), ditanda tangani Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat (contoh terlampir)	2 lembar	1 lembar
5	Surat Pernyataan Bukan Peserta JKN / Jaminan Kesehatan / Asuransi Lainnya atau Memiliki JKN namun Manfaat Pelayanan Kesehatan Tidak Dijamin, bermatrei, dan ditanda tangani Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat (contoh terlampir)	2 lembar	1 lembar
6	Surat Pernyataan/Keterangan Miskin dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat (contoh terlampir)	2 lembar	1 lembar
7	Surat Keterangan Domisili (jika tidak memiliki KTP/KK)	2 lembar	1 lembar
8	Fotokopi KTP pasien	-	3 lembar
9	Fotokopi Kartu Keluarga (KK)	-	3 lembar
10	Buku Nikah/Surat Nikah (khusus bayi baru lahir dan belum masuk KK)	-	3 lembar
11	Print out foto pasien di ruang perawatan	3 print out (warna)	-
12	Print out foto rumah (tampak depan, samping dan dalam)	3 print out (warna)	-
13	Data Kemiskinan (DAMIS)	1 lembar	2 lembar
14	SIKSNG/DTKS (print out proses usulan DTKS dari Pemdes)	1 lembar	2 lembar

CATATAN PENTING:

• Persyaratan di atas diserahkan ke Dinas Sosial Kabupaten Malang (Jl. Majapahit No.5 Kiduladem, Klojen, Kota Malang), untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Penjaminan Pelayanan Jamkesda 
• Berkas persyaratan di atas berlaku:
  • Pasien Rawat Inap         : 1x rawat inap dan kontrol untuk pasien rawat inap